Demande d’assurance

Confidentialité / Autorisation de diffusion restreinte
Toute information figurant dans le présent formulaire de requête sera traitée comme étant confidentielle. Cependant, ATIDI pourrait être tenue de divulguer la documentation ou l’information y figurant ou qui y est jointe, à ses conseillers professionnels, aux autorités chargées de l’application des lois ou aux organismes de réglementation, ses courtiers et ses partenaires d’assurance et à leurs réassureurs. Étant entendu en outre que cette information ne sera divulguée par ATIDI que si chaque destinataire accepte de respecter des obligations similaires de confidentialité à l’égard de cette information. Le demandeur comprend et convient qu’en soumettant ce formulaire, ses fichiers joints et toute autre information supplémentaire, qu’il a autorisé expressément ATIDI à divulguer la documentation ou l’information figurant dans le formulaire de requête de la manière susmentionnée. Compléter ce formulaire pour avoir des réponses relatives aux solutions d’assurance que nous offrons.
Demandeur
Date de la demande
Nom de l’entité*
(Indiquer la partie [et forme juridique - société privée, publique ou autre] au nom de laquelle la demande est soumise) :
Coordonnées*
(Nom et coordonnées de la personne-ressource)
Courriel*
Numéros de téléphone et de télécopie
Capacité dans laquelle la demande est présentée
(indiquez si vous êtes courtier/ intermédiaire / assuré potentiel) :
Autorité du commettant
(applicable aux courtiers/ intermédiaires – une lettre de nomination de l'assuré potentiel est requise)
Transaction visée par la demande*
(S’agit-il d’un investissement en capital, d'un prêt aux actionnaires, d'un prêt commercial, de garantie de prêt, d'un actif mobile, d'une vente de biens et de services à compte ouvert, de crédit-bail, etc.)

3. Paramètres de transaction / d'investissement
3.1 Détails de la personne à assurer
Nom et pays*
Forme juridique et nature des activités*
(Indiquer s'il s'agit d'une personne physique, d'une entité privée, cotée à la Bourse, sous-souveraine, parastatale, autre ; et la nature des activités)
3.2 Details of Risk Counterparty/ Project Enterprise
Nom et pays*
Forme juridique et nature des activités*
(Indiquer s'il s'agit d'une personne physique, d'une entité privée, cotée à la Bourse, sous-souveraine, parastatale, autre ; et la nature des activités) :
Relation avec la partie assurée
(Indiquer si vous êtes emprunteur, entreprise de projet ou autre [préciser]. Est-ce que l'assuré possède de l'expérience antérieure avec la contrepartie de risque ? Si oui, expliquez brièvement) :
3.3 Details of the Transaction/Project
Transaction/Projet assuré (courte description)
Valeur et devise de la transaction / du projet

Type de transaction/projet
(indiquer s'il s'agit d'un crédit-fournisseur, d'un crédit-acheteur, d'un contrat d'approvisionnement, d'un contrat de crédit-bail, etc.) :
(si applicable, fournir une copie du contrat / des conditions du prêt) :
Modalités et mode de paiement
(si applicable) :
Pays de transit
(le cas échéant):
Commentaires spécifiques
(si nécessaire, fournir des informations additionnelles qui n'ont pas été saisies ailleurs dans le formulaire) :
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